Genel Sağlık Sigortası sistemiyle sağlık hizmeti almak kolaylaştırıldı. Artık, memur, işçi ve esnaf (isteğe bağlı sigortalılar da dahil), son bir yıl içinde 30 gün prim ödemesi varsa her türlü sağlık yardımından yararlanabilecek.

Genel SaÄŸlık Sigortası (GSS) öncesi uygulamada, saÄŸlık hizmetlerinden yararlanabilmek için memur, SSK’lı ve BaÄŸ-Kur’lu ayrı ayrı ÅŸartlara tabiydiler. GSS ile birlikte bu ÅŸartlar önemli oranda yumuÅŸatılmış ve saÄŸlık hizmeti almak kolaylaÅŸmış olacak. Ä°ÅŸte yeni ÅŸartlar:

Herkes için eşit

Reform öncesi uygulamaya göre memurlar göreve baÅŸladıkları gün itibariyle hemen saÄŸlık sigortası kapsamına giriyorlardı. SSK’lıların ise son bir yılda kendileri adına 90 gün, hak sahipleri için 120 gün prim ödemesi gerekiyordu.

BaÄŸ-Kur’lularda bu süreler daha da uzun. Bir BaÄŸ-Kur sigortalısı ilk defa tescil edildiyse 8 ay, ikinci tescilde ise 4 ay bekledikten sonra saÄŸlık sigortasından faydalanabiliyor.

GSS ile birlikte bu bekleme süreleri herkes için eşitlendi. GSS yürürlüğe girdikten sonra memur, işçi ve esnaf (isteğe bağlı sigortalılar da dahil) son bir yıl içinde 30 gün prim ödemesi varsa her türlü sağlık yardımından yararlanabilecek.

Ancak, eski adıyla BaÄŸ-Kur, yeni adıyla 4/b’li olan sigortalıların GSS hizmetlerinden yararlanabilmeleri için bir ÅŸart daha var. Bunların SGK’ya 60 günden fazla prim ve prime dair borçlarının olmaması gerekiyor.

ÖrneÄŸin 2008 yılı ekim ve kasım aylarının prim borcunu ödemeyen 4/b’li Recep Bey,Ocak 2009 sonuna kadar hiçbir ödeme yapmasa da hem kendisi hem aile bireyleri saÄŸlık hizmetlerinden yararlanabilecek. Ancak Ocak 2009′un bitimiyle Aralık 2008 de borç hanesine yazılacağından, bu tarihten sonra aktivasyonu durdurulacak.

Ä°steÄŸe baÄŸlı sigortalıların da son bir yılda 30 gün prim ödeme ÅŸartının yanında, saÄŸlık kuruluÅŸuna baÅŸvurdukları tarihte SGK’ya (son ay hariç) borçlarının bulunmaması gerekiyor.

90 gün ücretsiz

SSK’lı, BaÄŸ-Kur’lu ve memurlar zorunlu sigorta kapsamından çıkarlarsa, çıkış tarihlerinden sonra 10 gün daha GSS kapsamında saÄŸlık hizmetleri alabilecekler. EÄŸer son bir yılda 90 gün prim ödemesi varsa bu kez 10 gün deÄŸil 90 gün daha ücretsiz olarak saÄŸlık hizmetlerinden faydalanabilecekler.

ACiL VAKALARDA SORGULAMA YOK

GSS ile birlikte sorgusuz sualsiz, prim ödemeye bakılmaksızın, sadece kimlikle sağlık hizmeti alacak olanlar da var: l Kendilerinin ya da ana-babalarının sosyal güvencesine bakılmaksızın 18 yaşın altındaki çocuklar,

Tıbben bakıma muhtaç olanlar,

Acil vaka olarak sağlık kuruluşlarına giriş yapanlar,

İş kazası ya da meslek hastalığına uğramış olanlar,

Bulaşıcı hastalığa yakalanmış olanlar,

Koruyucu sağlık hizmeti almak için ya da zararlı bağımlılıktan kurtulmak için sağlık kuruluşuna müracaat edenler,

Gebelik ve doğumla ilgili tüm işlemler (muayene, tetkik, tahlil, doğum, ameliyat) için başvuran kadınlar.

PROTEZDE KATILIM PAYI EN COK ASGARi UCRETiN YUZDE 75’i KADAR

Hastalardan alınacak katılım payı, sağlık hizmetinin türüne göre değişecek. Örneğin ayakta tedavilerle diş hekimi muayenelerinde 2 YTL katılım payı alınacak. Burada katılım payı ile hazineye gelir sağlamaktan ziyade, ihtiyaç olmadığı halde muayene talebinde bulunanları azaltmak amacı güdülüyor.

Farklı oranlar var

Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için farklı bir katılım payı uygulanacak.

Bu malzemeler için SGK tarafından uygulanacak katılım payı, ürünün fiyatının yüzde 10′u ila yüzde 20’si arasında deÄŸiÅŸecek. Ancak ortez, protez ve iyileÅŸtirme araçları için hastadan alınacak katılım payı asgari ücretin yüzde 75′ini geçemeyecek.

ÖrneÄŸin 20 Ekim 2008′de protez bacak takılan Seyit Bey’e, hastane toplam olarak 12.000 YTL fatura çıkardı. SGK tarafından bu ürün için katılım payının yüzde 10 olarak belirlendiÄŸini varsayarsak, Seyit Bey’in ödemesi gereken katılım payı 1.200 YTL olacak. Ancak her halükarda hastanenin Seyit Bey’den isteyebileceÄŸi katılım payı (638 x 0,75) 478,5 YTL olacak.

Tüp bebekte üst limiti yok

Tüp bebek denemelerinde birinci denemede yüzde 30, ikinci denemede ise yüzde 25′i hasta tarafından karşılanacak. Ancak burada protez ve diÄŸer iyileÅŸtirme araçlarından farklı olarak hastanın ödeyeceÄŸi parada üst limit belirlenmedi.

Yeşil kart sahipleri, vatansızlar ile sığınmacılar ve 65 yaş/ özürlü aylığı alanlar, katılım payı ödemiş olsalar da bunlara, yaptıkları ödemeler SGK tarafından geri verilecek.

KRONÄ°K HASTALIKTA KATILIM PAYI YOK

GSS kapsamında kimlerin, hangi hallerde katılım payı ödemeyeceği belirlendi:

İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri,

Doğal afet ve savaş halinde sağlanan sağlık hizmetleri,

Aile hekimliği muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,

Kronik hastalıklar ile doku, organ ve kök hücre nakilleri,

SGK tarafından talep edilen kontrol muayeneleri için,

İstiklal Madalyası verilmiş olanlar, şeref aylığı alanlar, vatani hizmet tertibi aylığı alanlardan,

Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu’ndan korunma ve rehabilitasyon hizmeti alanlardan,

Harp malullüğü aylığı ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan,

Vazife malullerinden,

Askeri okullar ile polis okullarında okuyanlardan, herhangi bir katılım payı alınmayacak.

Ayrıca terörle mücadele ederken yaralanmış er veya erbaşlar için gerekli olacak protez ve iyileştirme araç gereci için herhangi bir ücret ya da katılım payı talep edilmeyecek.

SEVK ZİNCİRİ İÇİN ÖNCE AİLE HEKİMLİĞİ YAYGINLAŞACAK

Sağlıkta dönüşüm projesi kapsamında, sağlık sektöründe hizmet veren tüm kuruluşlar 1., 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşu olarak sınıflandırıldı. GSS uygulamasında da bu sınıflandırma esas alınacak ve kişilerin 1. basamaktan başlamak üzere gerekli sağlık kurumlarına gitmeleri gerekecek. Ancak bu sevk zincirinin tam olarak hayata geçebilmesi için şuan 22 ilde uygulanmakta olan aile hekimliği uygulamasının tüm ülkeye yaygınlaştırılması gerekiyor. Bunun için de iki yıllık bir geçiş süreci öngörüldü.

SAĞLIK KARNESİ YERİNE ÇİPLİ KART

GSS’nin uygulamaya konulmasıyla birlikte ÅŸu an pilot bölgelerde uygulaması devam eden ve saÄŸlık karnesinin yerine kart kullanımını öngören sistem hayata geçecek. Böylece kiÅŸilere saÄŸlık karnesi verilmeyecek, sadece sosyal güvenlik ve kimlik bilgilerinin yer aldığı çipli kartlar verilecek. Yeni sistemde tipik bir tedavi süreci şöyle iÅŸleyecek;

Hastalar kendilerine verilen kartlarla sağlık kuruluşlarına başvuracak,

SaÄŸlık kuruluÅŸu bu kartı kendi bilgisayarına okutacak ve SGK’dan otomatik olarak hastanın bilgileri doÄŸrulanacak,

Hasta için sağlık kuruluşunda yapılan tüm işlemler ve yazılan ilaçlar bu karta yazılacak,
Hasta muayene sonrasında, sahip olduğu kartla eczaneye gidecek ve kartı kendi bilgisayarına okutan eczane hastaya ilaçlarını verecek. Yeni sistem sayesinde kişilerin bütün hastalıkları ve kullandıkları ilaçlara dair bilgiler dijital ortamda saklanmış olacak. Böylece hem genel olarak sistemin kontrolü kolaylaşacak hem de kişilerin sağlık bilgileri kayıt altına alınmış olacak.

FÄ°YAT FARKI YÃœZDE 30′LA SINIRLI

GSS’de, katılım payından baÅŸka bir de fiyat farkı uygulaması var. GSS ile birlikte SGK tüm saÄŸlık sisteminin yegane finansörü durumuna geldi. SGK saÄŸlık hizmetleriyle ilgili olarak kamu hastanelerine ilave olarak özel saÄŸlık kuruluÅŸları (tıp merkezleri, dal merkezleri, poliklinikler, özel hastaneler, vakıf üniversitesi hastaneleri) ile de anlaÅŸma yapabilecek. Tüm sigortalılar da SGK’nın anlaÅŸma yaptığı bu kuruluÅŸlara baÅŸvurabilecek. Ancak bu özel kuruluÅŸlar kamu hastanelerinden farklı olarak hastalardan fark ücret (muayene farkı) talep edebilecek.

SGK’DAN Ä°STENÄ°YOR

1 Temmuz 2008′den önce özel saÄŸlık kuruluÅŸları hastalardan, verdikleri hizmetin SGK tarafından belirlenen ücreti kadar fark isteyebiliyorlardı. Ancak Bakanlar Kurulu özel hastanelerin isteyebilecekleri bu farkı yüzde 30 olarak sınırlandırdı.

ÖrneÄŸin saÄŸlık kuruluÅŸlarınca hastalara yapılacak göz muayenesinin SGK tarafından 150 YTL olarak belirlendiÄŸini varsayalım. Bu muayene ücretinin 30 YTL’sini SGK karşılıyor olsun. 15 Haziran’da özel hastaneye göz muayenesi için baÅŸvuran Selim Bey’den hastane, muayene ücretinin SGK tarafından karşılanmayan 120 YTL’sinin tamamını isteyebiliyordu. 1 Temmuz’da hastane tarafından istenebilecek fark ücret yüzde 30′la sınırlandırıldığından Selim Bey’in ödeyeceÄŸi maksimum tutar (150 x 0,30) 45 YTL olacaktır.

HALK UYANIK OLMALI

Fiyat farkı uygulamasında vatandaşlarımızın da dikkatli ve uyanık olmaları gerekiyor. Zira SGK ile anlaşmalı sağlık kuruluşlarının Bakanlar Kurulu tarafından belirlenen yüzde 30 fiyat farkından daha fazla ücret talep etmeleri mümkün değildir. Diğer taraftan gazi aylığı ve şeref aylığı, nakdi tazminat ve aylık, harp malulü aylığı ile terörle mücadele kapsamında aylık alanlardan kamu hastanelerince özel veya vakıf hastanelerine sevk edilenlerden hiçbir surette fiyat farkı alınmayacaktır.

ACİL HALLERDE TÜM HASTANELER AÇIK

G Sağlık karnesi yerine çipli kart SS sistemi kapsamında sigortalılar kamu hastanelerine ilave olarak (üniversite hastaneleri dahil) SGK ile anlaşması olan tüm özel sağlık kuruluşlarına başvurabilecek. Acil hallerde ise SGK ile anlaşması olmayan özel kuruluşlara da başvurabilecek.

ÖrneÄŸin, Özel “XXX Hastanesi”nin SGK ile sözleÅŸmesi yok. 12 Haziran 200X tarihinde gece yarısı hastanenin aciline baÅŸvuran memur Cemil Bey’e hastanece gerekli müdahale ve yardımlar yapılacaktır. Cemil Bey için yapılan acil müdahale ve yardımların tamamı SGK’ya fatura edilecek ve SGK tarafından ödenecektir.