Genel Sal覺k Sigortas覺 sistemiyle sal覺k hizmeti almak kolaylat覺r覺ld覺. Art覺k, memur, i癟i ve esnaf (istee bal覺 sigortal覺lar da dahil), son bir y覺l i癟inde 30 g羹n prim 繹demesi varsa her t羹rl羹 sal覺k yard覺m覺ndan yararlanabilecek.
Genel Sal覺k Sigortas覺 (GSS) 繹ncesi uygulamada, sal覺k hizmetlerinden yararlanabilmek i癟in memur, SSK’l覺 ve Ba-Kur’lu ayr覺 ayr覺 artlara tabiydiler. GSS ile birlikte bu artlar 繹nemli oranda yumuat覺lm覺 ve sal覺k hizmeti almak kolaylam覺 olacak. 襤te yeni artlar:
Herkes i癟in eit
Reform 繹ncesi uygulamaya g繹re memurlar g繹reve balad覺klar覺 g羹n itibariyle hemen sal覺k sigortas覺 kapsam覺na giriyorlard覺. SSK’l覺lar覺n ise son bir y覺lda kendileri ad覺na 90 g羹n, hak sahipleri i癟in 120 g羹n prim 繹demesi gerekiyordu.
Ba-Kur’lularda bu s羹reler daha da uzun. Bir Ba-Kur sigortal覺s覺 ilk defa tescil edildiyse 8 ay, ikinci tescilde ise 4 ay bekledikten sonra sal覺k sigortas覺ndan faydalanabiliyor.
GSS ile birlikte bu bekleme s羹releri herkes i癟in eitlendi. GSS y羹r羹rl羹e girdikten sonra memur, i癟i ve esnaf (istee bal覺 sigortal覺lar da dahil) son bir y覺l i癟inde 30 g羹n prim 繹demesi varsa her t羹rl羹 sal覺k yard覺m覺ndan yararlanabilecek.
Ancak, eski ad覺yla Ba-Kur, yeni ad覺yla 4/b’li olan sigortal覺lar覺n GSS hizmetlerinden yararlanabilmeleri i癟in bir art daha var. Bunlar覺n SGK’ya 60 g羹nden fazla prim ve prime dair bor癟lar覺n覺n olmamas覺 gerekiyor.
rnein 2008 y覺l覺 ekim ve kas覺m aylar覺n覺n prim borcunu 繹demeyen 4/b’li Recep Bey,Ocak 2009 sonuna kadar hi癟bir 繹deme yapmasa da hem kendisi hem aile bireyleri sal覺k hizmetlerinden yararlanabilecek. Ancak Ocak 2009′un bitimiyle Aral覺k 2008 de bor癟 hanesine yaz覺laca覺ndan, bu tarihten sonra aktivasyonu durdurulacak.
襤stee bal覺 sigortal覺lar覺n da son bir y覺lda 30 g羹n prim 繹deme art覺n覺n yan覺nda, sal覺k kuruluuna bavurduklar覺 tarihte SGK’ya (son ay hari癟) bor癟lar覺n覺n bulunmamas覺 gerekiyor.
90 g羹n 羹cretsiz
SSK’l覺, Ba-Kur’lu ve memurlar zorunlu sigorta kapsam覺ndan 癟覺karlarsa, 癟覺k覺 tarihlerinden sonra 10 g羹n daha GSS kapsam覺nda sal覺k hizmetleri alabilecekler. Eer son bir y覺lda 90 g羹n prim 繹demesi varsa bu kez 10 g羹n deil 90 g羹n daha 羹cretsiz olarak sal覺k hizmetlerinden faydalanabilecekler.
ACiL VAKALARDA SORGULAMA YOK
GSS ile birlikte sorgusuz sualsiz, prim 繹demeye bak覺lmaks覺z覺n, sadece kimlikle sal覺k hizmeti alacak olanlar da var: l Kendilerinin ya da ana-babalar覺n覺n sosyal g羹vencesine bak覺lmaks覺z覺n 18 ya覺n alt覺ndaki 癟ocuklar,
T覺bben bak覺ma muhta癟 olanlar,
Acil vaka olarak sal覺k kurulular覺na giri yapanlar,
襤 kazas覺 ya da meslek hastal覺覺na uram覺 olanlar,
Bula覺c覺 hastal覺a yakalanm覺 olanlar,
Koruyucu sal覺k hizmeti almak i癟in ya da zararl覺 ba覺ml覺l覺ktan kurtulmak i癟in sal覺k kuruluuna m羹racaat edenler,
Gebelik ve doumla ilgili t羹m ilemler (muayene, tetkik, tahlil, doum, ameliyat) i癟in bavuran kad覺nlar.
PROTEZDE KATILIM PAYI EN COK ASGARi UCRETiN YUZDE 75i KADAR
Hastalardan al覺nacak kat覺l覺m pay覺, sal覺k hizmetinin t羹r羹ne g繹re deiecek. rnein ayakta tedavilerle di hekimi muayenelerinde 2 YTL kat覺l覺m pay覺 al覺nacak. Burada kat覺l覺m pay覺 ile hazineye gelir salamaktan ziyade, ihtiya癟 olmad覺覺 halde muayene talebinde bulunanlar覺 azaltmak amac覺 g羹d羹l羹yor.
Farkl覺 oranlar var
Ortez, protez, iyiletirme ara癟 ve gere癟leri ile ayakta tedavide salanan ila癟lar i癟in farkl覺 bir kat覺l覺m pay覺 uygulanacak.
Bu malzemeler i癟in SGK taraf覺ndan uygulanacak kat覺l覺m pay覺, 羹r羹n羹n fiyat覺n覺n y羹zde 10′u ila y羹zde 20’si aras覺nda deiecek. Ancak ortez, protez ve iyiletirme ara癟lar覺 i癟in hastadan al覺nacak kat覺l覺m pay覺 asgari 羹cretin y羹zde 75′ini ge癟emeyecek.
rnein 20 Ekim 2008′de protez bacak tak覺lan Seyit Bey’e, hastane toplam olarak 12.000 YTL fatura 癟覺kard覺. SGK taraf覺ndan bu 羹r羹n i癟in kat覺l覺m pay覺n覺n y羹zde 10 olarak belirlendiini varsayarsak, Seyit Bey’in 繹demesi gereken kat覺l覺m pay覺 1.200 YTL olacak. Ancak her hal羹karda hastanenin Seyit Bey’den isteyebilecei kat覺l覺m pay覺 (638 x 0,75) 478,5 YTL olacak.
T羹p bebekte 羹st limiti yok
T羹p bebek denemelerinde birinci denemede y羹zde 30, ikinci denemede ise y羹zde 25′i hasta taraf覺ndan kar覺lanacak. Ancak burada protez ve dier iyiletirme ara癟lar覺ndan farkl覺 olarak hastan覺n 繹deyecei parada 羹st limit belirlenmedi.
Yeil kart sahipleri, vatans覺zlar ile s覺覺nmac覺lar ve 65 ya/ 繹z羹rl羹 ayl覺覺 alanlar, kat覺l覺m pay覺 繹demi olsalar da bunlara, yapt覺klar覺 繹demeler SGK taraf覺ndan geri verilecek.
KRON襤K HASTALIKTA KATILIM PAYI YOK
GSS kapsam覺nda kimlerin, hangi hallerde kat覺l覺m pay覺 繹demeyecei belirlendi:
襤 kazas覺 ile meslek hastal覺覺 halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda salanan sal覺k hizmetleri,
Doal afet ve sava halinde salanan sal覺k hizmetleri,
Aile hekimlii muayeneleri ve kiiye y繹nelik koruyucu sal覺k hizmetleri,
Kronik hastal覺klar ile doku, organ ve k繹k h羹cre nakilleri,
SGK taraf覺ndan talep edilen kontrol muayeneleri i癟in,
襤stiklal Madalyas覺 verilmi olanlar, eref ayl覺覺 alanlar, vatani hizmet tertibi ayl覺覺 alanlardan,
Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu’ndan korunma ve rehabilitasyon hizmeti alanlardan,
Harp malull羹羹 ayl覺覺 ile Ter繹rle M羹cadele Kanunu kapsam覺nda ayl覺k alanlardan,
Vazife malullerinden,
Askeri okullar ile polis okullar覺nda okuyanlardan, herhangi bir kat覺l覺m pay覺 al覺nmayacak.
Ayr覺ca ter繹rle m羹cadele ederken yaralanm覺 er veya erbalar i癟in gerekli olacak protez ve iyiletirme ara癟 gereci i癟in herhangi bir 羹cret ya da kat覺l覺m pay覺 talep edilmeyecek.
SEVK Z襤NC襤R襤 襤襤N NCE A襤LE HEK襤ML襤襤 YAYGINLAACAK
Sal覺kta d繹n羹羹m projesi kapsam覺nda, sal覺k sekt繹r羹nde hizmet veren t羹m kurulular 1., 2. ve 3. basamak sal覺k kuruluu olarak s覺n覺fland覺r覺ld覺. GSS uygulamas覺nda da bu s覺n覺fland覺rma esas al覺nacak ve kiilerin 1. basamaktan balamak 羹zere gerekli sal覺k kurumlar覺na gitmeleri gerekecek. Ancak bu sevk zincirinin tam olarak hayata ge癟ebilmesi i癟in uan 22 ilde uygulanmakta olan aile hekimlii uygulamas覺n覺n t羹m 羹lkeye yayg覺nlat覺r覺lmas覺 gerekiyor. Bunun i癟in de iki y覺ll覺k bir ge癟i s羹reci 繹ng繹r羹ld羹.
SALIK KARNES襤 YER襤NE 襤PL襤 KART
GSS’nin uygulamaya konulmas覺yla birlikte u an pilot b繹lgelerde uygulamas覺 devam eden ve sal覺k karnesinin yerine kart kullan覺m覺n覺 繹ng繹ren sistem hayata ge癟ecek. B繹ylece kiilere sal覺k karnesi verilmeyecek, sadece sosyal g羹venlik ve kimlik bilgilerinin yer ald覺覺 癟ipli kartlar verilecek. Yeni sistemde tipik bir tedavi s羹reci 繹yle ileyecek;
Hastalar kendilerine verilen kartlarla sal覺k kurulular覺na bavuracak,
Sal覺k kuruluu bu kart覺 kendi bilgisayar覺na okutacak ve SGK’dan otomatik olarak hastan覺n bilgileri dorulanacak,
Hasta i癟in sal覺k kuruluunda yap覺lan t羹m ilemler ve yaz覺lan ila癟lar bu karta yaz覺lacak,
Hasta muayene sonras覺nda, sahip olduu kartla eczaneye gidecek ve kart覺 kendi bilgisayar覺na okutan eczane hastaya ila癟lar覺n覺 verecek. Yeni sistem sayesinde kiilerin b羹t羹n hastal覺klar覺 ve kulland覺klar覺 ila癟lara dair bilgiler dijital ortamda saklanm覺 olacak. B繹ylece hem genel olarak sistemin kontrol羹 kolaylaacak hem de kiilerin sal覺k bilgileri kay覺t alt覺na al覺nm覺 olacak.
F襤YAT FARKI YZDE 30′LA SINIRLI
GSS’de, kat覺l覺m pay覺ndan baka bir de fiyat fark覺 uygulamas覺 var. GSS ile birlikte SGK t羹m sal覺k sisteminin yegane finans繹r羹 durumuna geldi. SGK sal覺k hizmetleriyle ilgili olarak kamu hastanelerine ilave olarak 繹zel sal覺k kurulular覺 (t覺p merkezleri, dal merkezleri, poliklinikler, 繹zel hastaneler, vak覺f 羹niversitesi hastaneleri) ile de anlama yapabilecek. T羹m sigortal覺lar da SGK’n覺n anlama yapt覺覺 bu kurululara bavurabilecek. Ancak bu 繹zel kurulular kamu hastanelerinden farkl覺 olarak hastalardan fark 羹cret (muayene fark覺) talep edebilecek.
SGK’DAN 襤STEN襤YOR
1 Temmuz 2008′den 繹nce 繹zel sal覺k kurulular覺 hastalardan, verdikleri hizmetin SGK taraf覺ndan belirlenen 羹creti kadar fark isteyebiliyorlard覺. Ancak Bakanlar Kurulu 繹zel hastanelerin isteyebilecekleri bu fark覺 y羹zde 30 olarak s覺n覺rland覺rd覺.
rnein sal覺k kurulular覺nca hastalara yap覺lacak g繹z muayenesinin SGK taraf覺ndan 150 YTL olarak belirlendiini varsayal覺m. Bu muayene 羹cretinin 30 YTL’sini SGK kar覺l覺yor olsun. 15 Haziran’da 繹zel hastaneye g繹z muayenesi i癟in bavuran Selim Bey’den hastane, muayene 羹cretinin SGK taraf覺ndan kar覺lanmayan 120 YTL’sinin tamam覺n覺 isteyebiliyordu. 1 Temmuz’da hastane taraf覺ndan istenebilecek fark 羹cret y羹zde 30′la s覺n覺rland覺r覺ld覺覺ndan Selim Bey’in 繹deyecei maksimum tutar (150 x 0,30) 45 YTL olacakt覺r.
HALK UYANIK OLMALI
Fiyat fark覺 uygulamas覺nda vatandalar覺m覺z覺n da dikkatli ve uyan覺k olmalar覺 gerekiyor. Zira SGK ile anlamal覺 sal覺k kurulular覺n覺n Bakanlar Kurulu taraf覺ndan belirlenen y羹zde 30 fiyat fark覺ndan daha fazla 羹cret talep etmeleri m羹mk羹n deildir. Dier taraftan gazi ayl覺覺 ve eref ayl覺覺, nakdi tazminat ve ayl覺k, harp malul羹 ayl覺覺 ile ter繹rle m羹cadele kapsam覺nda ayl覺k alanlardan kamu hastanelerince 繹zel veya vak覺f hastanelerine sevk edilenlerden hi癟bir surette fiyat fark覺 al覺nmayacakt覺r.
AC襤L HALLERDE TM HASTANELER AIK
G Sal覺k karnesi yerine 癟ipli kart SS sistemi kapsam覺nda sigortal覺lar kamu hastanelerine ilave olarak (羹niversite hastaneleri dahil) SGK ile anlamas覺 olan t羹m 繹zel sal覺k kurulular覺na bavurabilecek. Acil hallerde ise SGK ile anlamas覺 olmayan 繹zel kurululara da bavurabilecek.
rnein, zel “XXX Hastanesi”nin SGK ile s繹zlemesi yok. 12 Haziran 200X tarihinde gece yar覺s覺 hastanenin aciline bavuran memur Cemil Bey’e hastanece gerekli m羹dahale ve yard覺mlar yap覺lacakt覺r. Cemil Bey i癟in yap覺lan acil m羹dahale ve yard覺mlar覺n tamam覺 SGK’ya fatura edilecek ve SGK taraf覺ndan 繹denecektir.
